Pedido de cálculo para Seguro Automóvel.
Os campos titulados em
vermelho
são obrigatórios.
DADOS PARA INFORMAÇÃO
Nome Completo
Endereço
Bairro
Cidade
Cep
E - mail
Telefone
Fax
Cnpj / Cpf
RG
Órgão Emissor
Data da Emissão
Data de Nascimento
/
/
Sexo
Masculino
Feminino
Desejo Receber Retorno Via
Telefone
Fax
Email
Correio
DADOS DO VEÍCULO
Fabricante
Modelo
Ano Fabricação
Ano Modelo
Placa
Nº Chassi
Zero Km ?
Sim
Não
Alienação
Leasing
Consórcio
Quitado
Financiado
Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original,
escolha uma das opções
Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Meu carro vale 20% acima da média de mercado
Informar acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?
Sim
Não
Que tipo ?
Possui dispositivo antifurto ?
Sim
Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor ?
Sim
Não
Que seguradora ?
Classe de bônus em vigor
Vencimento
Houve sinistro ?
Sim
Não
Que tipo ?
Valor do Bem
Acidentes Pessoais
12.000,00
14.000,00
16.000,00
18.000,00
20.000,00
25.000,00
30.000,00
Parcelamento
1
2
3
4
5
Região de Circulação
Combustível
Utilização
Só lazer
Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação
Há quantos dias saiu
da agência (0 Km)
Cobertura Desejada
Colisão, Incêndio e Roubo
Incêndio e Roubo
Colisão e Incêndio
Casco
Valor de Mercado
Valor Determinado
Coberturas Adicionais
R$
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Coberturas:
Outras Informações
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
Sexo
Masculino
Feminino
Cpf
Data nasc.
Data da 1º Habilit.
Estado Civil
Filhos (Qtd/Anos)
Grau de Escolaridade
Primeiro Grau
Segundo Grau
Superior
Profissão
Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual
Quitada
Financiada
Do segurado
De outros residentes
Alugada
Outras
Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada
Em casa
No trabalho
Na escola
Nenhum Lugar
Você trabaha e
Reside na mesma cidade
Reside em cidades diferentes
Não trabalha
Distância de casa ao trabalho, só ida
(Responda menos de 5 Km se não trabalhar)
- De 5 Km
Entre 5 e 15 Km
+ De 15 Km
Quilometragem Anual
- De 12.000 Km/ano
+ De 12.000 Km/ano
O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante,mesmo que esporadicamente?
Sim
Não
DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS
Dados do condutor 01
Nome completo
Habilitado desde
Sexo
Masculino
Feminino
Data Nasc.
Parentesco
Cpf
Dados do condutor 02
Nome completo
Habilitado desde
Sexo
Masculino
Feminino
Data Nasc.
Parentesco
Cpf
Dados do condutor 03
Nome completo
Habilitado Desde
Sexo
Masculino
Feminino
Data Nasc.
Parentesco
Cpf
Mensagem adicional
Após clicar em ENVIAR, aguarde a tela seguinte
para certificar-se do envio dos dados.